Anamnesi Adulti Locale

E' in atto una terapia anticoagulante con farmaci tipo Sintrom, Cumadin, Calciparina, Seleparina, Fraxiparina o con farmaci iniettati per via sottocutanea*

SI
NO

E' in atto una terapia antiaggregante con farmaci tipo Aspirina, Cardioaspirin, Ascriptin, Cardirene, Ibustrin, Vivin C, Plavix o similari*

SI
NO

Epatite virale*

SI
NO

se SI specificare il tipo e quando*

Recentemente si sono verificati episodi di epatite nei familiari*

SI
NO

Qualche membro della sua famiglia è portatore asintomatico del virus dell'epatite*

SI
NO

Diabete*

SI
NO

Gastrite e/o ulcera gastroduodenale*

SI
NO

Altre malattie dell'apparato digerente*

SI
NO

Malattie del sistema nervoso*

SI
NO

Malattie psichiche, ansia, depressione*

SI
NO

Malattie del rene*

SI
NO

Malattie dei polmoni, problemi respiratori*

SI
NO

Soffre o ha sofferto di malattie non citate*

SI
NO

se SI specificare quale tipo*

ha subito ricoveri ospedalieri negli ultimi 2 anni*

SI
NO

Esami del sangue recenti hanno rilevato alterazioni dei valori*

SI
NO

Ha subito incidenti nel corso di anestesie generali*

SI
NO

Ha subito incidenti nel corso di anestesie locali dal dentista*

SI
NO

Sta assumendo farmaci ( di qualsiasi tipo, inclusi tranquillanti, contaccettivi, vitamine, integratori alimentari, ecc.)*

SI
NO

se SI, quali*

Fuma (sigarette, sigaro, pipa)*

SI
NO

se SI, indicare la quantità*

Consuma alcool (vino, superalcolici)*

SI
NO

se SI, indicare la quantità*

Fa uso di droghe*

SI
NO

se SI, indicare la quantità e il tipo*

Questo campo è nascosto quando si visualizza il modulo

Si è mai sottoposto ad esami per valutare la positività al virus HIV*

SI
NO

se SI, con quale esito*

Per le gentili Pazienti

Il ciclo mestruale é irregolare

SI
NO

Ha in corso una gravidanza

SI
NO

se SI, specificare il mese*

Sta allattando

SI
NO

Ha intenzione prossimamente di cercare una gravidanza

SI
NO

Scheda Anamnesi Locale

Passo 1 di 5 - Scheda anamnestica

Per le gentili Pazienti